ข้อยกเว้นที่บริษัทประกันชีวิตจะปฏิเสธในการจ่ายค่าสินไหมในกรณีทำประกันสุขภาพ

มีคำถามเกิดขึ้นบ่อยครั้งเกี่ยวกับเมื่อทำประกันสุขภาพไปแล้ว มีเหตุการณ์เจ็บป่วยหรือเสียชีวิตเกิดขึ้น ทำไมบริษัทประกัน ไม่จ่ายค่าสินไหม หรือค่ารักษาพยาบาลตามที่กำหนดไว้ ผู้เอาประกันหลายท่านมีความเข้าใจแตกต่างกันไป ซึ่งทั้งนี้แต่ละบริษัทประกันส่วนใหญ่ ก็มีเกณฑ์ในการพิจารณาข้อกำหนดในการปฏิเสธการจ่ายค่าสินไหม ซึ่งก็ไม่แตกต่างกันมาก มีเกณฑ์ยกเว้น ดังนี้

 กรณีผู้เอาประกันได้รับผลประโยชน์เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลจากผลประโยชน์อื่นๆ หรือจากกรมธรรม์ประกันภัยอื่นๆ แล้ว ผลประโยชน์ที่จะได้รับตามสัญญานี้จะถูกจำกัดเหลือเพียงค่าใช้จ่าย ซึ่งอยู่นอกเหนือความคุ้มครองของผลประโยชน์ดังข้างต้น และต้องไม่เกินค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง (โดยผู้เอาประกันภัยสามารถรับผลประโยชน์เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลจากที่ใดก่อนก็ได้)

• กรณีการป่วยไข้ภายใน 30 วัน นับจากทำสัญญา หรือวันต่ออายุสัญญาครั้งสุดท้ายกรณีผู้เอาประกันภัยขาดชำระเบี้ยประกันภัย
• การฆ่าตัวตายหรือทำร้ายร่างกายตนเอง หรือพยายามกระทำเช่นว่านั้น
• การรักษาพยาบาลเนื่องจากภาวะทางจิต โรคจิตเภท หรือประสาทผิดปกติ ภาวะเครียด ภาวะกังวลใจ การมีครรภ์ การคลอดบุตร การทำหมัน การแก้หมัน การแท้ง หรือผลแทรกซ้อนของการมีครรภ์ หรือการรักษาภาวะการมีบุตรยากในหญิงหรือชาย
• โรคหรือความบกพร่องของร่างกาย ซึ่งเป็นมาแต่กำเนิด
• การกระทำของผู้เอาประกันภัยขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา ยาเสพติด หรือสารเสพย์ติดให้โทษจนไม่สามารถครองสติได้

คำว่า “ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา” นั้น ในกรณีที่มีการตรวจเลือดให้ถือเกณฑ์มีระดับแอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป

•  สงคราม (ไม่ว่าจะประกาศหรือไม่ก็ตาม) การรุกรานหรือการกระทำของศัตรูต่างชาติ สงครามกลางเมือง การปฏิวัติ การกบฎ การที่ประชาชนก่อความวุ่นวายถึงขนาดลุกฮือต่อต้านรัฐบาล การจลาจล การนัดหยุดงาน การปฏิบัติการของผู้ก่อการร้าย
• ขณะที่ผู้เอาประกันเข้าร่วมการทะเลาะวิวาท หรือมีส่วนยั่วยุให้เกิดการทะเลาะวิวาท
• ขณะที่ผู้เอาประกันภัยปฏิบัติหน้าที่ทหาร ตำรวจ หรืออาสาสมัครและปฏิบัติในการสงครามหรือเยี่ยงสงคราม ในกรณีเช่นนี้ถ้าผู้เอาประกันภัยได้ปฏิบัติหน้าที่ดังกล่าวเป็นเวลาติดต่อกันเกินกว่า 30 วัน บริษัทจะคืนเบี้ยประกันภัยสุขภาพให้ตามส่วนสำหรับระยะเวลาที่เข้าปฏิบัติหน้าที่ดังกล่าว
• การพักรักษาตัวแบบพักฟื้น หรือพักผ่อน หรือการรักษาโดยวิธีให้พักอยู่เฉยๆ การตรวจสุขภาพทั่วไป การบริการไม่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล เช่น โทรศัพท์ โทรทัศน์ และอื่นๆ
• การดูแลโดยพยาบาลพิเศษ การรักษาเหงือกและฟัน การตรวจสายตา การผ่าตัดสายตาสั้นหรือยาวหรือเอียงโดยใช้เลเซอร์ การประกอบแว่นตาหรือคอนแท็กเลนส์ เครื่องช่วยให้ได้ยิน เครื่องกระตุ้นหัวใจ เครื่องเหนี่ยวรั้งค้ำจุน เครื่องมือหรืออุปกรณ์อื่นที่คล้ายคลึงกัน การผ่าตัดเสริมสวยหรือตกแต่ง หรือการรักษาสิว ฝ้า รังแค ผมร่วง การตรวจหรือการผ่าตัดอันมีลักษณะเลือกได้ หรือวิธีการตรวจ หรือการรักษาที่ยังอยู่ในระยะทดลอง เว้นแต่จำเป็นเพื่อรักษาการบาดเจ็บ
• การบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย รวมถึงอาการแห่งความเจ็บป่วยใดๆ ที่เป็นมาก่อนทำสัญญา หรือต่ออายุสัญญาครั้งสุดท้าย เช่น ริดสีดวงทวารหนัก ไซนัส ตับอักเสบ กระเพาะอาหาร หืด หรือโรคเรื้อรังตามคำวินิจฉัยของแพทย์และยังมิได้รักษาให้หายขาด
• การรักษาหรือผ่าตัดต่อมทอมซิล ต่อมในหลอดคอ ไส้เลื่อน หรือโรคภายในของสตรี ภายใน 120 วัน นับจากวันทำสัญญา หรือวันต่ออายุสัญญาครั้งสุดท้าย กรณีผู้เอาประกันภัยขาดการชำระเบี้ยประกันภัย
• การรักษาโรคหรืออาการหยุดหายใจขณะหลับ การรักษาความผิดปกติของการนอน
• ขณะที่ผู้เอาประกันภัยก่ออาชญากรรม หรือขณะถูกจับกุม หรือหลบหนีการจับกุม

ที่มา กรมธรรมประกันชีวิต